תרומתכם מאובטחת ומאושרת על ידי BluHost ומוצפנת באמצעות הצפנת 128 בתים. עם MD5 לאימות הודעות ועם RSA בתור מנגנון ההחלפה העיקרי.

שם פרטי ומשפחה (*)

רחוב ומס' בית (*)

עיר (*)

טלפון (*)

טלפון נייד (*)

דואר אלקטרוני: (*)

ת.ז. תורם (*)

מס' כרטיס אשראי (*)

תוקף (*)

3 ספרות בגב הכרטיס (מומלץ)

שם בעל הכרטיס זהה לתורםשם בעל הכרטיס שונה מהתורם

שם בעל הכרטיס (אם שונה מהתורם)

ת.ז בעל הכרטיס (אם שונה מהתורם)

סכום לחיוב בודד

מס' חודשים

באם התרומה עבור קרן ספציפית נא ציינו שם ו/או מס' הקרן

שמות לתפילה/ לע"נ - יום אזכרה / הערות / הודעה

לב אדום על רקע עץ אפור
טלפון אדום על מקלדת
מטריה אדומה בין אפורות
ארון מגירות
עפרונות אפורים אחד אדום